+38(095) 600-100-9 

Keratoplastika@ukr.net

Альтернативное лечение роговицы

Лечение кератоконуса

Концепция современного лечения кератоконуса основывается на трёх базовых условиях:

- стабилизировать анатомию роговицы;

- затормозить прогрессирование заболевания;

- добиться максимально возможной остроты зрения.

Эффективная медицинская помощь пациентам с кератоконусом на различных стадиях патологического процесса может быть реализована с помощь следующих оперативных методик:

  • Кросслинкинг коллагена роговицы
  • Имплантация интрастромальных сегментов
  • Сквозная кератопластика с применением кератобиоимплантата

Кросслинкинг коллагена роговицы

Основная проблема, связанная с развитием кератоконуса – истончение роговицы глаза. Ослабленная роговица постепенно деформируется при участии внутриглазного давления. На фоне этого у человека начинает быстро развиваться и прогрессировать некоррегируемый астигматизм, что приводит к значительному ухудшению зрения.

Первые симптомы начинают проявляться на одном глазу – появляются жалобы на дискомфорт при ношении линз, необходимость частой смены оптической силы очков.

Игнорирование заболевания может привести к серьезным последствиям, когда единственным вариантом лечения является имплантация кератобиоимплантатакератопластика. Но сегодня есть и другая современная методика лечения кератоконуса – кросс-линкинг (CROSS LINKING) коллагена роговицы глаза.

Метод показан при прогрессирующем кератоконусе в ранних стадиях развития, при выраженном кератоконусе без помутнения роговицы, а также при ятрогенной кератэктазии (выпячивании роговицы после проведенных эксимерлазерных рефракционных операций).

Механизм действия кросс-линкинга состоит в объединении разрозненных прежде волокон стромы роговицы в единую прочную сеть под воздействием низкоинтенсивного ультрафиолетового света в присутствии фоточувствительной субстанции – рибофлавина. Таким образом достигается усиление прочностных свойств роговицы, повышается устойчивость к формированию ее выпячивания, останавливается прогрессирование, а в ряде случаев даже возможен регресс болезни.

В разработке этого метода значительную роль сыграли работы группы учёных глазной клиники Дрезденского Технического университета (Германия) под руководством проф. Тео Зайлера (Thео Seiler). Кросс-линкинг также получил Европейский Сертификат и широко используется во многих передовых клиниках Европы.

Методика произвела переворот в сфере лечения кератоконуса и была отмечена высшей наградой Американского Офтальмологического Общества – премией Келлмана в 2008 году.

Эффективность метода превзошла ожидания многих специалистов. По данным множества отчетов офтальмологических клиник, стабилизация патологического процесса при кератоконусе после операции кросс-линкинга наступает примерно в 95% случаев. В докладах специалистов представленных на конгрессе ESCRS (European Society of Cataract Refractive Surgeons) были опубликованы результаты продолжительного мониторинга за группами пролеченных пациентов. Среднее значение преломляющей силы роговицы уменьшается на 3-4 диоптрии, астигматизм на 2-3 диоптрии. Острота зрения у пациентов улучшается на 1-4 строки и продолжает повышаться на протяжении второго года наблюдения.

В Днепропетровской областной клинической офтальмологической больнице методика внедрена с 2009 года. На сегодняшний день в клинике прооперировано 131 таких пациентов, 15 из которых детского возраста.

Противопоказания для кросс-линкинга

  • · Метод не показан при чрезмерно малой толщине роговицы (менее 400 мкм) из-за возможности повреждения эндотелия ультрафиолетом;
  • · Избыточное выстояние вершины кератоконуса;
  • · Помутнение роговицы и низкая острота зрения с коррекцией;
  • · Повышенная чувствительность к рибофлавину;
  • · Активная сопутствующая патология (например, аллергия и инфекционные заболевания в стадии обострения);
  • · Беременность.

Перед принятием решения о кросс-линкинге в офтальмологической больнице проводится комплексное офтальмологическое обследование, аналогичное обследованию перед рефракционной операцией.

Проведение операции 

   Процедура проводится в операционной и состоит из нескольких этапов:

  1. Предварительно закапываются анестезирующие глазные капли, внутрь - 1 таблетка обезболивающего действия; а также закапываются специальные капли, содержащие фоточувствительный компонент, насыщая им стромальный слой роговицы.
  2. Для лучшего проникновения рибофлавина в ткань, хирург-офтальмолог воздействует лазером на насыщенную данным веществом роговицу, удаляя покровный слой (эпителий) центральной части роговицы;
  3. Роговая оболочка постепенно насыщается рибофлавином путём частого закапывания в течение 30 мин;
  4. После получения нужной концентрации рибофлавина производится освещение роговицы ультрафиолетом в течение 30 минут с одновременным закапыванием того же раствора.

В результате процедуры происходит "цементирование" роговицы с усилением ее структуры, что замедляет дальнейшее ее истончение и выгибание в центре -  останавливается прогрессирование кератоконуса и рефракция глаза остается стабильной.

Вся процедура занимает около полутора часов (на один глаз) и протекает абсолютно безболезненно.

После операции пациенту на несколько дней одевается мягкая контактная линза, назначаются болеутоляющие средства в таблетках. Используются антибактериальные капли; средства, ускоряющие восстановление эпителия. Целесообразно ношение солнцезащитных очков.

Осмотры проводятся в первые 3-4 дня после операции, далее - через неделю, месяц и 3 месяца после вмешательства.

По желанию пациента возможно дальнейшее диспансерное наблюдение.

Так как процедура предусматривает ультрафиолетовое воздействие и почти полное снятие поверхностного слоя (эпителия) роговицы, то почти всегда возникают:

 - незначительные боли в глазу (они медленно стихают и практически исчезают, как правило, через 48 часов);

 - покраснение глаза примерно в течение 5-7 дней после операции;

 - затуманивание зрения (отёк стромы роговицы), может продолжаться (постепенно уменьшаясь) в течение 6-8 недель.

После этого срока острота зрения стабилизируется. Примерно к 6 месяцам после операции в ранней стадии заболевания возможно повышение остроты зрения в сравнении с исходной.

После проведения кросс-линкинга не происходит улучшения рефракции, процедура направлена лишь на укрепление роговицы, но не на оптическую коррекцию кератоконуса.

Кросс-линкинг проводится однократно и в большинстве случаев даёт стабильное увеличение прочности роговицы от 4 до 10 лет, после чего процедуру при необходимости можно повторить.

Метод отвечает всем современным требованиям безопасности. До настоящего времени существенных побочных эффектов не обнаружено.

В результате клинических испытаний процедуры Кросс-Линкинга, проведенных в 5-ти странах Европы, не было отмечено патологического эффекта воздействия ультрафиолетового излучения не на хрусталик, и не на сетчатку глаза, в связи с дозированным проникновением через роговицу, насыщенную рибофлавином.

Имплантация интрастромальных сегментов

Имплантация интрастромальных роговичных сегментов является эффективным и безопасным методом лечения и коррекции аметропии при кератоконусе. В результате данной операции происходит смещение вершины роговицы в ее физиологическое положение по центру оптической оси, что позволяет улучшить остроту зрения.

Впервые идея использования аллопластических материалов для коррекции рефракционных ошибок была предложена Барракером в 1949 году. С этого времени было предложено несколько видов роговичных имплантов (Keraring, Ferrara poly, Intacs), которые использовались для коррекции афакии, миопии либо пресбиопии.

За последнее десятилетие имплантация интрастромальных роговичных сегментов стала операцией выбора в лечении и коррекции аметропии при кератоконусе. Кроме того, другими показаниями к имплантации кераринг являются ятрогенная кератэктазия и пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы (заболевание из группы кератоконуса, но отличающееся периферическим расположением эктазии). Положительные клинические результаты свидетельствуют о стойком эффекте данной операции.

Перспективным направлением на этапе формирования роговичных тоннелей является применение фемтосекундного лазера, который позволяет контролировать глубину, размеры и форму интрастромального тоннеля, а также снижает риск интра- и послеоперационных осложнений.

Дополнительное проведение кросслинкинга роговичного коллагена в сроки 6±1 месяцев после имплантации интрастромальных роговичных сегментов снижает показатели офтальмометрии, повышает остроту зрения и ригидность роговицы, что свидетельствует о еще большем улучшении рефракционных показателей и биомеханических свойств роговицы, а также о приостановлении патологического процесса (А.В. Пенкина и соавт. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ, г. Москва, 2012 г.).

Клинико-функциональные исследования доказали эффективность и безопасность проведения данной процедуры после имплантации роговичных сегментов. Таким образом, фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена позволяет добиться более высоких и стабильных результатов в лечении кератоконуса.

 Сквозная кератопластика с применением кератобиоимплантата

В настоящее время в странах Европы кератоконус является наиболее частым показанием к сквозной кератопластике (СКП) – на его долю приходится около четверти всех проводимых сквозных кератопластик. В Израиле кератоконус занимает первое место, в США и Канаде — третье место по частоте показаний к СКП. Высокая значимость кератопластики при кератоконусе определяется не только значительной распространенностью данной патологии, но и преимущественным поражением лиц молодого и зрелого возраста.

На сегодня СКП для лечения далеко зашедшего кератоконуса является наиболее успешной и результативной по сравнению с кератопластикой по поводу других заболеваний роговицы. СКП продолжает оставаться единственным радикальным методом лечения кератоконуса, дающим возможность получить высокую остроту зрения и полностью реабилитировать больного.

В последние годы благодаря совершенствованию техники СКП и соблюдению мер послеоперационного ухода биологические исходы операции становятся все более обнадеживающими. Но в подавляющем большинстве случаев невысокая острота зрения не соответствует прекрасным биологическим результатам кератопластики при кератоконусе. Одной из причин неудовлетворительного функционального результата после СКП при прозрачном приживлении имплантата являются остаточные аметропии, среди которых преобладают миопическая рефракция различной степени и астигматизм.

Астигматизм различной степени после традиционной сквозной кератопластики развивается в 100% случаев. По данным литературы, основной причиной развития астигматизма после СКП является несоответствие формы пересаженного имплантата конфигурации трепанационного отверстия в роговице реципиента из-за трудности получения ровного, отвесного среза роговицы по всему кругу, без дорезания ножницами или алмазным лезвием, неточная произвольная предварительная фиксация имплантата, неравномерное наложение обвивного шва.

К недостаткам традиционной СКП можно отнести и невозможность получения различных профилей разрезов, травмирование эндотелия, недостаточную герметизацию и биомеханическую нестабильность послеоперационной раны, риск инфицирования роговицы.

С учетом этих факторов, на современном этапе назрела необходимость разработки безопасного, прогнозируемого и эффективного метода СКП с использованием фемтосекундного лазера с целью улучшения клинико-функциональных результатов СКП при кератоконусе.

 Фемтосекундная сквозная кератопластика при кератоконусе:

 - Дает возможность формировать роговичный профиль, соблюдая точно заданную форму и размеры, обеспечивая оптимальное сопоставление тканей донора и реципиента. Архитектоника операционной раны обеспечивает профилактику смещения имплантата, способствует хорошей герметизации раны.

 - Позволяет фиксировать имплантат с меньшим натяжением петель роговичного шва, тем самым уменьшая степень послеоперационного астигматизма до 3,25±1,0 дптр, способствуя достижению более высокой остроты зрения (КОЗ 0,8±0,11 (0,6-1,0).

 - Сокращает сроки реабилитации до 8-10 мес.

 - Снижает вероятность инфекционных осложнений, таким образом повышая безопасность хирургического вмешательства. (Лебедь Л.В., Паштаев Н.П. Чебоксарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», 2012 г.)

Фемтосекундная сквозная кератопластика с применением кератобиоимплантата позволяет достигнуть наилучших результатов лечения кератоконуса на стадиях, когда возможности применения других методов лечения заболевания уже исчерпаны.

С августа 2013 года в Днепропетровской областной клинической офтальмологической больнице  успешно выполняются фемтосекундные сквозные кератопластики с применением кератобиоимплантата.

Современное диагностическое и операционное оборудование, знания и опыт хирургов клиники позволяют оказывать медицинскую помощь пациентам с кератоконусом на различных стадиях заболевания на уровне передовых мировых стандартов.

Создание сайтов Создание сайтов Кривой рог Создание сайтов Крым